执医Unit4

1-吉兰-巴雷综合征急性起病,症状多在2周左右达到高峰,表现为多发神经根及周围神经损害,脑脊液蛋白—细胞分离是GBS的特征之一,2~4周内蛋白不同程度升高,但较少超过1.0g/L;糖和氯化物正常;白细胞计数一般<10×10?/L。

2-脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化。各种脑动脉炎可使管腔狭窄或闭塞,但较脑动脉粥样硬化少见。红细胞增多症使血液处于高凝状态,为少见原因。高血压病常与动脉粥样硬化并发,可加速动脉粥样硬化,但不是脑血栓形成的原因。血压偏低与脑血栓形成无关。

3-导致胎儿生长受限的因素包括。

①母亲因素:

1)孕母亲年龄过大或过小、身材矮小;2)孕母经济情况、文化背景差,营养不良;

3)缺氧或血供障碍:如原发性高血压或妊娠期高血压疾病;

4)孕母抽烟。

②胎儿因素:

1)慢性宫内感染;

2)双胎或多胎;

3)染色体畸变及染色体疾病;

4)遗传代谢病;

5)性别、胎次不同。

③胎盘因素。

④内分泌因素。

4-胎方位指胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系。胎产式指胎儿纵轴与母体纵轴的关系。胎先露指最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。胎姿势指胎儿在腹腔中的姿势。

5-诊断新生儿窒息后,应立即进行复苏及评估。新生儿室息复苏评估的三大指标是心率、呼吸及血氧饱和度。

6-Fisher综合征是一种特殊的吉兰-巴雷综合征,表现为???眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失为主要临床特点。

急性起病,可有腹泻和呼吸道感染等前驱症状,多以复视起病。相继出现对称或不对称性眼外肌麻痹,部分患者出现眼睑下垂,可有躯体或肢体共济失调,腱反射减弱或消失,无肢体瘫痪表现。

7-心境障碍临床类型包括躁狂发作、恶劣心境障碍、抑郁发作、环性心境障碍。惊恐障碍又称急性焦虑障碍,为神经症性障碍,表现为突然发作的、不可预测的、反复出现的、强烈的惊恐体验,伴濒死感或失控感,而非心境障碍。

8-神经症性障碍为非器质性精神障碍,没有器质性病变。神经症性障碍患者常有一定的易感素质,多数患者对疾病有自知力,多无明显的精神病性症状,与心理社会因素有关。

9-妊娠剧吐可导致维生素B?缺乏,出现Wernicke综合征,主要表现为眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多,以后逐渐精神迟钝、嗜睡,个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗,死亡率高达50%。

10-麻疹疫苗是出生8个月接种的疫苗(C错,为本题正确答案)。速记口诀:出生乙肝卡介苗,2月脊灰炎正好。3、4、5月百白破,8月麻疹岁乙脑。

11-外阴阴道假丝酵母菌病是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症。传染途径主要为内源性传染,假丝酵母菌属于条件致病菌,可寄生于阴道、口腔及肠道等处,一旦条件适宜即可引起感染(常见的发病诱因有应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂以及接受大量雌激素治疗等),这三个部位的假丝酵母菌可相互传染。也可通过性交直接传染,但较少见。少部分患者通过接触感染的衣物间接传染。

12-妊娠达到或超过42周尚未分娩者,称为过期妊娠。

过期妊娠的病理改变:

①胎盘:

1)胎盘功能正常;

2)胎盘功能减退。

②羊水:

1)正常妊娠38周后,羊水量随妊娠推延逐渐减少,妊娠42周后羊水迅速减少,约30%减至ml以下。

所以过期妊娠不可能羊水增多;

2)羊水粪染率达71%。

③胎儿:

1)正常生长及巨大儿;2)胎儿过熟综合征;3)胎儿生长受限。

13-苯丙酮尿症(PKU)是一种常染色体隐形遗传疾病,因苯丙氨酸羟化酶基因突变导致酶活性降低,苯丙氨酸及其代谢产物在体内蓄积导致疾病。临床有智力发育落后,皮肤、毛发色素浅淡和鼠尿臭味。其主要的神经系统异常表现是智能发育落后最为突出,智商低于正常。

14-早期妊娠时会出现恶心呕吐、食欲减退等早孕反应,所以若是育龄期健康妇女出现了相应的消化道症状,除了考虑常见的内科疾病胃炎病史、肝炎病史、传染病史、不洁饮食史之外,不应忽视早孕的可能,应该问诊月经史,若出现停经则应行进一步检查以确诊。

15-人的生长发育,不论总的速度或各器官、系统的发育规律,都遵循一定的规律。

①生长发育是连续的、有阶段性的过程,如体重和身长在生后第1年为第一个生长高峰,青春期为第2个生长高峰。

②各系统、器官生长发育不平衡。

③生长发育的个体差异。

④生长发育的一般规律:小儿生长发育的规律遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。

16-握持,拥抱,觅食,会消失。

膝腱反射在出生后即可产生,且终生存在。

拥抱反射出生后产生,3~6个月消失。

腹壁反射要到1岁后才比较容易引出。

握持反射出生后产生,3~4个月消失。

觅食反射出生后产生,4~7个月消失。

17-子宫内膜癌有两种发病类型:

①Ⅰ型:是雌激素依赖型,此种类型占子宫内膜的大多数,均为子宫内膜样腺癌,肿瘤分化较好,雌孕激素受体阳性率高,预后好。

②Ⅱ型是非雌激素依赖型,发病与雌激素无明确关系。在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜,肿瘤恶性度高,分化差,雌孕激素受体多呈阴性,预后不良。

子宫内膜癌的治疗方法包括手术、放疗及药物(化学药物及激素)治疗,其中首选的治疗方法是手术治疗。

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。病理分型包括内膜样腺癌(占80%~90%)、腺癌伴鳞状上皮分化、浆液性癌、黏液性癌及透明细胞癌(占不足5%)。

子宫内膜癌转移方式包括直接蔓延、、淋巴转移和血行转移三种,其中最常见的是淋巴转移。子宫内膜癌的分期,肿瘤侵及直肠黏膜时分期为ⅣA期,而ⅣB期是指发生远处转移,包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移。

18-下生殖道感染易引起未足月胎膜早破,是导致早产的常见病因。

遗传因素是早期流产的主要病因而非早产的病因。

头盆不称常导致难产而非早产。

早产的常见病因是孕激素水平下降。

子宫畸形是导致早产的因素而非胎儿畸形。

19-雌激素的生理作用:

①子宫肌:促进子宫肌细胞增生和肥大,使肌层增厚;增进血运,促使和维持子宫发育;增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。

②子宫内膜:使子宫内膜腺体和间质增殖、修复。

③宫颈:使宫颈口松弛扩张;宫颈黏液分泌增加性状变稀薄,富有弹性,易拉成丝状。

④输卵管:促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动;加强输卵管肌节律性收缩的振幅。

⑤阴道上皮:使阴道上皮增生和角化,黏膜变厚;增加细胞内糖原含量,使阴道维持酸性环境。

⑥下丘脑:通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节,控制促性腺激素的分泌。

⑦乳房:促使乳腺管增生,乳头、乳晕着色。

⑧其他:促进水钠潴留,降低血清胆固醇水水平;维持和促进骨基质代谢。

孕激素的生理作用:

①子宫肌:降低子宫平滑肌兴奋性及缩宫素的敏感性;抑制子宫收缩;有利于胚胎及胎儿在宫内的生长发育。

②子宫内膜:使子宫内膜从增生期转化为分泌期,为受精卵着床做准备。

③宫颈:使宫颈闭合,宫颈黏液性状变黏稠。

④输卵管:抑制输卵管平滑肌节律性收缩的振幅。

⑤阴道上皮:加快阴道上皮细胞脱落。

⑥下丘脑:孕激素在月经中期可增强雌激素对垂体LH峰的正反馈;在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈。

⑦乳房:促进乳腺腺泡发育。

⑧其他:兴奋下丘脑体温调节中枢,可使基础体温在排卵后升高0.3~0.5℃。

20-头颅CT是诊断脑出血最迅速、最可靠的检查,可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿状态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。脑出血患者一般不进行脑血管造影,除非怀疑有脑血管畸形、血管炎等情况才考虑。脑电图对脑出血的诊断无意义。脑出血患者一般无需进行脑脊液检测,易诱发脑疝的形成。脑MRI为脑肿瘤的首选检查。

21-判断新生儿缺氧缺血性脑病常用的检查方法包括:

①血生化检查;

②B超:操作方便,有助于了解脑水肿、基底核和丘脑、脑室内及其周围出血等病变,可在病程早期(72小时内)进行。

③CT:有助于了解颅内出血的范围和类型。

④MRI:为判断足月儿和早产儿脑损伤的类型、范围、严重程度及评估预后提供了重要的影像学信息。

⑤脑电图:可客观反映脑损害的严重、判断预后,以及有助于惊厥的诊断。

仅根据患儿的临床表现不能判断疾病的严重程度。

22-颅后窝骨折常累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血(Battle征),或在咽后壁发现黏膜下淤血。

颅中窝骨折可见脑脊液鼻漏,骨折线居内侧可累及视神经、动眼神经等。

颅前窝骨折可见眼镜征或熊猫眼,常出现嗅神经损伤。

23-孕妇尿雌三醇值的监测,用于评估胎儿胎盘单位功能。24小时尿>15mg为正常值,10~15为警戒值,<10为危险值。也可测定尿雌激素/肌酐比值,>15为正常值。孕妇血清人胎盘生乳素(hPL)测定,足月妊娠hPL值为4~11mg/L。若该值于足月妊娠时<4mg/L,或突然降低50%,提示胎盘功能低下。胎动计数≥6次/2小时为正常,<6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。OCT试验阳性及NST试验无反应型提示胎盘功能低下。

24-生理性贫血是因为婴儿生长发育迅速,循环血量迅速增加等因素,红细胞数和血红蛋白量逐渐降低,至2~3个月时(早产儿较早)红细胞数降至3.0×1012/L左右,血红蛋白数量降至g/L左右。3个月以后,红细胞和血红蛋白量又缓慢增加,于12岁时达成人水平。

25-洗涤红细胞中主要为红细胞,仅含少量血浆、无功能白细胞及血小板,引起输血反应的可能性极低,防止发生过敏反应。

26-IUD分为含铜IUD和含药IUD两大类。

使宫颈黏液稠厚不利于精子穿透是左炔诺孕酮IUD的避孕作用机制,属于含药宫内节育器,是孕激素对子宫内膜的局部作用,让宫颈黏液变稠不利于精子穿过,不是含铜IUD的作用。

含铜IUD的主要作用机制包括:

①对精子和胚胎的毒性作用:

1)IUD压迫局部子宫内膜产生炎症反应,分泌的炎性细胞对胚胎有毒性作用;

2)铜离子使精子头尾分离不得获能。

②干扰着床:

1)使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步;

2)影响子宫内膜细胞糖原代谢和雌激素摄入;

3)子宫内膜受压缺血及吞噬细胞的作用,激活纤溶酶原,局部纤溶酶活性纤溶酶活性增强,致使囊胚溶解吸收。

27-蛋白质-能量营养不良患儿最先出现的表现是活动减少、精神较差、体重不增。

随着营养不良加重,体重逐渐下降。

血浆蛋白明显下降时出现凹陷性水肿。蛋白质-能量营养不良患儿远期出现身高低于正常。

皮下脂肪厚度是判断营养不良程度的重要指标。

28-盐酸小檗碱会加重重症肌无力,应避免使用。

重症肌无力患者禁用的抗生素是:氨基糖苷类抗生素、新霉素、多粘菌素等。

重症肌无力患者可以使用万古霉素、头孢噻肟、青霉素。

免疫球蛋白G为治疗重症肌无力的药物,外源性IgG可以干扰AChR抗体与AChR的结合从而保护AChR不被抗体阻断。

29-营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等,结核菌素试验实验结果则多为阴性和弱阳性”结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染,而非检出结核病。

卡介苗接种成功PPD试验仅呈一般阳性。

30-有先兆偏头痛最常见的先兆为视觉先兆,如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形;其次为感觉先兆,言语和运动先兆少见。

31-风湿热是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性风湿性疾病,主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织,偶可累及中枢神经系统。肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌为肺部感染常见菌。流感嗜血杆菌引起菌血症、细菌性脑膜炎多见。大肠埃希菌为肠道正常菌群,与风湿热的发病无关。

32-早产儿肺泡表面活性物质合成不足导致患者出现新生儿呼吸窘迫综合征,主要表现为出生后不久即出现进行性呼吸困难。

吸入性肺炎多发生于足月儿。

胎粪吸入综合征多发生于足月儿或过期产儿。

湿肺多在生后2~5小时出现呼吸困难。

先天性心脏病大多在出生后没有明显症状,随年龄增长表现明显。

33-较少出现精神病性症状的疾病状态是兴奋状态。

强迫状态可见于精神分裂症也可出现于神经症性障碍。

谵妄状态为器质性精神障碍常见的症状。

妄想状态、幻觉状态为精神分裂症常见的症状。

34-输卵管炎症是输卵管妊娠的主要病因。

剖宫产史不是输卵管妊娠的病因。

输卵管发育不良或功能异常、输卵管妊娠史、子宫肌瘤、输卵管炎症均是输卵管妊娠的病因,但不是最主要原因。

35-再障、急性溶血性贫血、急性失血等属于正细胞正色素性贫血。

缺铁性贫血、地中海贫血、慢性失血性贫血属于小细胞贫血。

营养性巨幼细胞性贫血属于大细胞贫血。

36-IgG是唯一能够通过胎盘的免疫球蛋白。

新生儿B淋巴细胞发育已完善但不成熟,有产生IgM的B细胞,但无产生IgG和IgA的B细胞。

新生儿时期各种T细胞亚群功能均显不足。

IgM不能通过胎盘,脐血IgM水平过高提示可能有宫内感染。

37-出生体重<0g称为超低出生体重儿。

低出生体重儿:BW<g的新生儿。

正常出生体重儿:BW≥g并≤g的新生儿。

其中BW<g称为极低出生体重儿。

小三极低-小二超低。

38-维生素D缺乏性佝偻病早期,血清25-(OH)D?下降可作为早期诊断最可靠的指标。

早期多为神经兴奋性增高的表现,如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等,但不是特异性表现。

早期有一过性血钙下降,血磷降低,碱性磷酸酶正常或稍高。

39-卵黄囊瘤又名内胚窦瘤,肿瘤来源于胚外结构卵黄囊,为卵巢恶性肿瘤,产生甲胎蛋白(AFP),故血清AFP的升高,是诊断及病情监测的重要标志物。

颗粒细胞瘤属于卵巢性索间质肿瘤,属于恶性肿瘤,其常伴雌激素水平升高。

成熟畸胎瘤、无性细胞瘤和卵黄囊瘤一样都属于卵巢生殖细胞肿瘤,成熟畸胎瘤又称为皮样囊肿,属于良性肿瘤。

卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性,都不伴有AFP的升高。

无性细胞瘤则为恶性肿瘤,但其不伴有血清AFP升高。

40-水痘最常见并发症为皮肤继发感染,如脓胞疮、丹毒、蜂窝织炎,甚至由此导致败血症等。

水痘肺炎主要出现在免疫缺陷儿和新生儿中。脑炎、心肌炎较少见。

41-颅前窝骨折多累及额骨水平部(眶顶)和筛骨,骨折出血可经鼻流出,或进入眶内在眼睑和球结膜下形成瘀血斑,俗称“熊猫眼”或“眼镜征”。该患者的症状、体征均符合颅前窝骨折特点,故最可能的诊断为颅前窝底骨折。

脑震荡特点为伤后出现短暂意识丧失,无“熊猫眼”征,无出血症状。

42-28岁初孕妇,足月妊娠,宫缩8小时,宫口7cm,先露S=+1,胎心次/分。各项指标正常,流出清亮液体提示胎膜破裂,一旦胎膜破裂,应立即监测胎心,并观察羊水性状(颜色和流出量),记录破膜时间,测量体温。

静脉滴注硫酸镁用于治疗子痫该产妇目前有规律宫缩8小时,宫口7cm在正常范围,不需要缩宫素。该产妇目前各项指标均在正常范围,无剖宫产术指征该孕妇妊娠40周,为足月产,无需地塞米松促肺成熟。

43-该患者妊娠34周,出现剧烈头痛并抽搐(重度子痫前期可有持续性头痛,进入子痫后出现抽搐),查体BP/mmHg(重度子痫前期血压持续升高:收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥mmHg),全身水肿,尿蛋白(+++)(重度子痫前期蛋白尿≥5.0g/24h或随机蛋白尿≥(+++))。根据该患者的临床表现可考虑诊断为子痫。

子痫的处理原则是控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后2小时内终止妊娠。

控制抽搐首选25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注(>5分钟)。

为防止血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向,妊娠期一般不用利尿剂降压,仅在出现全身水肿、肺水肿、脑水肿、心衰等情况时酌情使用。严重低蛋白血症且有腹腔积液的患者应在补充白蛋白后再利尿。

44-男性患者71岁,进行性右手震颤、动作缓慢3年,翻身困难1年。面具脸,右手静止性震颤,四肢肌张力增高,行走缓慢。结合患者的症状、体征诊断为帕金森病。65岁以上的帕金森病患者首选复发左旋多巴。

前列腺增生禁用苯海索即安坦。

小于65岁的患者可单用丙炔苯丙胺(司来吉兰)。

轻度肾功能不全慎用金刚烷胺。房颤病史不用溴隐亭。

45-患者,女,妊娠35+2周。既往2周前血压升高至/mmHg未治疗(妊娠期高血压为胎盘早剥常见的病因)。现突然出现持续腹痛,且逐渐加重,感头晕、恶心、呼吸急促、面色苍白,BP/60mmHg(Ⅲ级胎盘早剥常出现血压下降等休克症状)。查体:患者腹部隆起呈板状腹,胎方位不清且未闻及胎心、阴道有少量流血(提示Ⅲ级胎盘早剥)。结合患者的症状、体征及检查结果考虑患者最可能的诊断是胎盘早剥。

早产指妊娠满28周不足37周间分娩者,早产临产常出现规律宫缩,伴有宫颈的进行性改变;宫颈扩张1cm以上等。

妊娠合并急性胰腺炎主要为典型的急性胰腺炎表现,如突然发作的持续性上腹痛,阵发性加剧,可放射至腰背肩部等。

临产伴急性阑尾炎,以妊娠早中期多见,妊娠中晚期临床表现不典型,常表现为右下腹疼痛,白细胞增高。

先兆子宫破裂腹部会出现典型的病理缩复环。

46-中老年女性患者,既往胃癌病史(有原发肿瘤),出现下腹不适、腹胀半年,双附件区各触及一个约8cm6cm5cm大小的椭圆形包块(库肯勃瘤为双侧性、中等大、无粘连,切面实性)。库肯勃瘤为经典的种植性转移肿瘤,为胃肠道癌腹膜种植转移于卵巢。

卵巢上皮性癌、卵巢纤维瘤、卵巢无性细胞瘤、卵巢畸胎瘤都为卵巢原发性肿瘤,且一般常累及单侧卵巢。

47-女孩8岁,发热、关节肿痛2周(关节炎),皮肤出现环形红斑,心率次/分,奔马律(心脏炎),为风湿热的典型临床表现。血沉增快亦提示急性炎症反应。目前仍公认青霉素为再发预防的首选药物,对青霉素过敏者,可考虑磺胺类药物预防。

风湿热是由A组乙型溶血性链球菌感染引起的,与食用海鲜无关。

加强体育锻炼,提高抗病能力为一般性预防。

避免关节损伤为日常护理需注意的情况,与预防复发无关。

激素治疗用于心脏炎患者,但没必要持续吸入用于预防复发。

48-男婴5个月,咳嗽1天发热3小时,突然出现惊厥,1~2分钟缓解。T39.3℃(>38℃),咽红,心、肺、腹及神经系统无异常,首先考虑诊断为热性惊厥。

低钙惊厥多由维生素D缺乏佝偻病引起,会有低血钙及骨骼改变等特征。

中毒性脑病表现为反复惊厥,有神经系统异常。

化脓性脑膜炎多有颅内高压表现,及脑膜刺激征。

癫痫主要表现为肌强直、痉挛。

49-男孩1岁,智能发育迟缓,表情呆滞。四肢肌张力低下,眼距宽,鼻梁低平,眼外眦上斜。四肢短,手指短小、指内弯。均符合21-三体综合征的临床特点,该病最有价值的实验室检查为染色体核型分析。

血T?、T?、TSH测定用于先天性甲状腺功能减退症的诊断,该病患儿表现为颜面黏液水肿、皮肤粗糙等。

尿三氯化铁试验用于苯丙酮尿症患儿的检查,该病患儿黑色素合成不足,头发变黄,皮肤白皙,汗液、尿液有明显鼠尿味。

血钙、磷、碱性磷酸酶检测、血氨基酸分析对21-三体综合征均无诊断意义。

50-28岁初产妇,双胎妊娠,妊娠39周,规律宫缩10小时后宫口开全,第一胎儿头位娩出,新生儿体重g。第二胎儿为单臀先露己衔接胎心正常。通常在第一个胎儿娩出后20分钟左右,第二个胎儿娩出。孕妇、胎儿基本情况良好,且己衔接,无剖宫产指征,等待臀助娩即可。外转胎位术适用于单胎妊娠,妊娠32~34周时。目前胎儿、孕妇情况良好,无需产钳牵引术或行内转胎位术。剖宫产术适用于骨盆狭窄、软产道异常、胎儿体重>g、胎儿窘迫等情况。

51-妊娠期孕妇体内各系统会发生一系列生理变化以适应胎儿生长发育的需要。

妊娠期增大的子宫使膈肌增高,这时心脏会向左、上、前方移位,心脏沿纵轴顺时针方向扭转,加之血流量增加及血流速度加快,心尖搏动左移1~2cm。

部分孕妇可闻及心尖区Ⅰ~Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音。

围产期心肌病是指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病,其特征为既往无心血管疾病病史的孕妇,出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。

妊娠期高血压疾病性心脏病,以往无心脏病病史及体征,突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭。

原发性心肌病合并妊娠则有相应的心肌病变,如心肌肥厚或扩张。

风湿性心脏病合并妊娠有风湿性心脏病的病变如最常见的二尖瓣狭窄等。

52-急性脊髓炎以胸髓(T3~5)最为常见,多数患者在出现脊髓症状前1~4周有发热、上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状,病变以下感觉、运动丧失,且同时伴有二便障碍。结合该患者的症状、体征,最可能的诊断为急性脊髓炎。

吉兰巴雷综合征患者无排尿、排便障碍。

髓内肿瘤、髓外肿瘤大多病情进展缓慢,主要为脊髓压迫症状,表现为根痛或局限性运动障碍,疼痛部位固定、剧烈难忍,痛温觉减退或缺失等。

颈椎病主要表现为颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、头晕、恶心,甚至视物模糊等症状。

53-患者,56岁女性,子宫内膜癌术后10天。病理显示:低分化子宫内膜样腺瘤,浸及深肌层,淋巴结无转移。患者已行手术治疗,其病理分期为IB期。此时应行放射治疗,可降低局部复发,改善无瘤生存期。

中药及生物治疗对子宫内膜癌术后意义不大。

治疗后应定期随访,但不是患者首选的处理。

孕激素治疗主要用于晚期或复发癌。

54-女性患者22岁,一年来反复洗手、洗衣物,总担心洗不干净或者碰到脏东西。符合强迫障碍的强迫洗涤特点,故最可能的诊断是强迫障碍。

疑病障碍表现为持续怀疑罹患严重躯体疾病。

广泛性焦虑障碍主要表现为焦虑不安。

恐惧性焦虑障碍主要表现为焦虑、恐惧、惊恐。

妄想性障碍以系统妄想为主要症状,内容以被害、嫉妒、钟情、夸大等常见。

55-玻璃样变、红色样变、肉瘤样变、囊性变都是子宫肌瘤常见的变性形式,其中红色样变多见于妊娠期或产褥期,为肌瘤的一种特殊类型坏死,患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热、白细胞计数升高,检查发现肌瘤迅速增大、压痛。该病例患者为妊娠期伴子宫肌瘤,临床表现符合子宫肌瘤红色样变,故该患者最可能是子宫肌瘤发生红色样变。

56-辅助生殖技术包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术(卵细胞质内单精子注射、胚胎植入前遗传学诊断)。其中体外受精-胚胎移植(IVF-ET)适用于输卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、男性因素不育症、排卵异常、宫颈因素等不孕症患者。根据该病例的造影检查结果,该患者不孕的原因为双侧输卵管堵塞,适宜的辅助生育技术是体外受精与胚胎移植。

人工授精适用于具备正常发育的卵泡、正常范围的活动精子数目,健全的女性生殖道结构,至少一条通畅的输卵管的不孕(育)症夫妇。

胚胎植入前遗传学诊断主要解决有严重遗传性疾病风险和染色体异常夫妇的生育问题。

胞浆内单精子注射主要用于治疗重度少、弱、畸形精子症的男性不育患者。

57-患者经阴道分娩72小时,自觉乳房胀痛,出现低热,主要考虑为泌乳热,无需特别的处理,排空乳房以后去除诱发因素体温即可恢复正常,且宝宝吸吮乳房也可以促进子宫收缩恢复,患者出现的阵发性下腹痛是子宫收缩的原因,收缩后出现少量阴道出血是也属正常现象无需特殊处理。

58-妄想障碍患者,有的表现为坚信自己有某一躯体缺陷或疾病状态的妄想,与本病例中患者认为自己的五脏六腑都已经腐烂、变空了,症状相符,故该患者的症状是虚无妄想。

虚构表现为对既往事件或个人经历的错误叙述。

感知综合障碍表现为对事物某些属性的认知障碍。

幻觉包括幻听、幻视、幻嗅、幻触,与本题不符。

错觉为在特定条件下对客观事物的错误认知。

59-男孩,2岁,发热、咳嗽3天(考虑肺炎可能性),突然出现气促、呼吸困难,紫绀,面色苍白,心率增快达次/分,两肺闻及粗湿啰音和哮鸣音,肝肋下3厘米,为重症肺炎合并心衰的表现。

所以本患者最可能的诊断为重症肺炎合并心力衰竭。

艾森曼格综合征为一组先天性心脏病,主要变现为缺氧,发生紫绀等症状。

脓胸可表现为患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音减弱等。

气胸表现为突发呼吸困难加剧、剧烈咳嗽,呼吸音减弱或消失。

心肌炎主要为乏力、活动受限、心悸,胸痛等症状。

60-维生素D缺乏性手足抽搐症为维生素D缺乏时,血钙下降引起的神经肌肉兴奋性增高表现。典型发作为突然发生四肢抽动、两眼上窜、面肌颤动、神志不清,发作时间数秒钟至数分钟不等,发作停止后,意识恢复,一般不发热。该患儿冬季出生,混合喂养未加辅食,考虑维生素D缺乏,结合该患儿的临床表现,符合维生素D缺乏性手足抽搐症的诊断。该病患者维生素D缺乏引起血钙下降,总血钙低于1.75mmol/L,离子钙低于1.0mmol/L,故应查血钙。

败血症患儿有原发灶感染症状,有发热等感染中毒表现。

癫痫患者表现为肌肉强直性收缩伴意识障碍、呼吸暂停。

中枢神经系统感染常有颅内压增高表现。

低血糖患儿常于清晨空腹史,有进食不足或腹泻史。

61-室间隔缺损患者易并发呼吸道感染,胸骨左缘第3、4肋间,可闻及Ⅲ~Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音,大型缺损有明显肺动脉高压时出现青紫,X线检查示左、右心室增大,肺动脉段明显突出。动脉导管未闭患者胸骨左缘可闻及连续性“机器”样杂音,常伴有震颤,亦可闻及股动脉枪击音,X线检查示左心室增大,左心房亦轻度增大。结合该患者的临床表现与辅助检查,符合室间隔缺损+动脉导管未闭的诊断。房间隔缺损患者可闻及胸骨左缘第2~3肋间收缩期杂音。法洛四联症有明显的青紫、蹲踞症状。

62-男性患者56岁,近半年经常出现刚做过的事就记不起来(近事记忆减退),一次喝了50ml啤酒后找不到家而露宿街头(视空间障碍)。

近记忆障碍是阿尔茨海默病的首发及最明显的症状,视空间障碍也是阿尔茨海默症的常见症状,故诊断为阿尔茨海默症。

患者仅饮啤酒50ml,不能诊断为酒精所导致的遗忘综合征。

躁狂症的典型表现是情感高涨、思维奔逸、活动增多的“三高”症状。

该患者没有三无现象,不能诊断为抑郁症。分离(转换)性障碍患者有典型的身份转换等,有明显的表演性、夸张性等表现。

63-蒂扭转为常见的妇科急腹症,约10%卵巢肿瘤可发生蒂扭转…常在体位突然改变,或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转…典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛,常伴恶心、呕吐甚至休克。双合诊检查可扪及压痛的肿块,以蒂部最明显。

卵巢黄体破裂常发生于月经中期后的1周内,轻者可有少量出血,重者可有大出血,卵巢黄体破裂的时间与月经周期有一定的关系,这点常作为诊断依据。

输卵管妊娠破裂患者有停经史。

急性阑尾炎常表现为典型的转移性右下腹痛,及右下腹压痛反跳痛。

子宫肌瘤最主要的症状是经量增多及经期延长,该患者月经规律,所以不考虑。

64-患者45岁,车祸中头部受伤后出现短暂昏迷,1.5小时后剧烈头痛、频繁呕吐(颅内压增高的表现)。急诊查体:神志清楚(枕骨大孔疝意识障碍出现较晚),双侧瞳孔大小多变,对光反射迟钝(枕骨大孔疝因脑干缺氧,瞳孔可忽大忽小)。行头颅CT检查过程中发生呼吸骤停,是由于枕骨大孔疝位于延髓的呼吸中枢受损严重,可突发呼吸骤停而死亡。故患者最可能发生急性颅后窝血肿并发枕骨大孔疝。

脑干损伤主要表现为意识障碍、瞳孔异常改变、肌肉强直等。

脑挫裂伤表现为伤后立即发生意识障碍,也常见恶心、呕吐,头痛常局限于着力部位,无瞳孔改变。

脑震荡表现为伤后即出现短暂意识丧失,一般不超过半小时,意识恢复后出现逆行性遗忘,即对受伤时和伤前近期的情况不能回忆。

小脑幕切迹疝表现为一侧瞳孔异常改变,且有运动障碍。

65-31岁女性患者,既往月经不规律3年,闭经7个月,溢乳2个月,根据患者的临床表现,考虑诊断为高催乳素血症。血清催乳素>1.14nmol/L(25g/L),可确诊为高催乳素血症。

66-葡萄胎表现为停经后的阴道流血,子宫大于停经周数,质软,血清hCG显著增高(育龄妇女停经8~12周后阴道不规则流血,应首选考虑为葡萄胎)。该病例患者为育龄期妇女,停经85天,出现阴道不规则流血。触诊见宫底平脐,患者刚停经12周左右,此时宫底应该在耻骨联合上方2-3指水平,但是该患者宫底已平脐,子宫大小明显大于孕周。患者hCG水平明显升高,结合病史及临床表现,应诊断为葡萄胎。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎,常在葡萄胎排空半年内。绒癌常在葡萄胎排空1年以后继发,也可继发于流产、足月产、异位妊娠等。

67-男性患者45岁,术中输注悬浮红细胞,15分钟后血压下降到70/40mmHg,尿液呈酱油色(血红蛋白尿),为最严重的输血不良反应,急性溶血性输血反应。

细菌污染反应的表现以发热为主。

输血相关急性肺损伤患者有发热、寒战,呼吸困难,发绀等表现。

输血相关循环超负荷表现为心功能不全、左心衰等,为一次大量输血引起。

严重过敏反应表现为出现荨麻疹、血管神经性水肿、喉头水肿等过敏反应。

68-晚期产后出血是指分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血,以产后1~2周多见。该病例患者于分娩后15天,出现阴道多量流血,应诊断为晚期产后出血。

晚期产后出血常见的原因有:

①胎盘、胎膜残留:为阴道分娩最常见的原因,多发生于产后10日左右。临床表现为血性恶露持续时间延长,以后反复出血或大量出血。检查发现子宫复旧不全,可扪及子宫变大。正常产妇产后第10日子宫降至盆腔腹部,检査触不到宫底。该孕妇分娩已15天,子宫如妊娠3个月大,说明为胎盘、胎膜残留,导致的子宫复旧不全,宫口松弛。

②蜕膜残留:多发生在一周内。

③子宫胎盘附着面复旧不全:多发生在产后。

④感染。

⑤剖宫产术后子宫切口裂开。

⑥其他产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等。

69-女婴1个月,生后间断呕吐,呕吐物为奶液,体重增长不满意。可见胃蠕动波,右上腹触及包块。

先天性肥厚性幽门狭窄,典型症状和体征为无胆汁的喷射性呕吐、胃蠕动波和右上腹肿块。故该患儿最可能诊断为先天性肥厚性幽门狭窄。

幽门痉挛患儿在出生后即出现间歇不规则的呕吐,但无腹部包块。

胃扭转患儿在出生后数周出现呕吐,移动体位时呕吐加剧。

先天性巨结肠表现为小儿顽固性便秘。胃食管反流婴幼儿以呕吐为主要表现,无蠕动波、腹部包块。

70-女性患者40岁,当听到家中房子因洪水倒塌的消息后(精神刺激),突然(立即发病)顿足哭喊,表情恐惧而紧张,拿砖头打砸旁边的房子,反复喊叫(精神运动性兴奋)。该患者的表现符合急性应激障碍的临床特点,故该患者最可能的诊断是急性应激障碍。

分离(转换)性障碍发作具有明显的表演性、夸张性、做作性,可反复发作。

创伤后应激障碍患者症状持续时间超过4周。

急性短暂性精神病性障碍患者表现为片段的妄想或幻觉,亦可表现为言语和行为紊乱。

适应障碍发病在应激事件发生后1~3个月内出现,如退休干部、转学的儿童、离异的夫妇等。

72-该孕妇胎儿娩出35分钟后,胎盘未娩出的情况下,不应下压宫底并用力牵拉脐带,避免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带,甚至造成子宫内翻。

给予缩宫素、按摩子宫可以帮助子宫收缩,有助于胎盘娩出。

建立静脉通道可在发生大量失血时快速补充血容量。探查宫腔和胎盘有助于明确病因。

73-避孕套正确使用避孕率高达93%~95%,还具有防止性传播性疾病的作用,无不良反应,推荐为最佳避孕方法。

该患者月经量增多3年,不适合使用宫内节育器,容易造成节育器下移或脱落。体外排精避孕失败率较高。

紧急避孕药仅对一次无保护性生活有效,激素剂量大,副作用大。

短效口服避孕药亦有类早孕反应、不规则阴道流血、闭经等不良反应。

73-该患者有过输血过敏史,对有过敏史患者,输血前半小时应同时口服抗过敏药和静脉输注糖皮质激素,对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人,应输注不含IgA的血液、血浆或血液制品。如必须输红细胞时,应输洗涤红细胞。

悬浮红细胞不能避免再次发生过敏反应。

浓缩血小板用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的病人。

新鲜冰冻血浆适用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍等。

冷沉淀主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白缺乏症。

74-女性患者22岁,患有精神分裂症,平时服用利培酮治疗,病情稳定。目前患者出现情绪低落、不语、不动,拒绝进食,诊断为精神分裂症后抑郁发作,故应加用抗抑郁药。

认知治疗、暗示治疗为抑郁障碍患者药物治疗时的合并治疗,不是首选。

电抽搐治疗用于有严重自杀言行的患者。

75-男孩12岁,患再生障碍性贫血,半年因重度贫血需要反复输血,应输注去除白细胞的红细胞,主要适用于预期需要长期或反复输血者。

76-人工流产负压吸引术术中患者突感胸闷、头晕、大汗淋漓、恶心等迷走神经兴奋症状,为人工流产综合反应。严重者可加用阿托品0.5~1mg静脉注射。

羊水栓塞最早表现为血压骤然下降、产妇突然出现呛咳、烦躁不安、恶心呕吐等症状。

子宫穿孔是人工流产术的严重并发症,手术时突感到无宫底感觉,或手术器械进入深度超过原来测得深度,提示子宫穿孔。

失血性休克、急性腹膜炎很少见于人工流产术。

77-男婴3天,2天前出现皮肤黄染,逐渐加重1天(溶血病的患儿均有黄疸表现),嗜睡、拒奶,肝肋下3cm,肌张力低下。血RBC3.12/L(降低,出生时红细胞数约为5.0~7.12/L),Hbg/L(轻度贫血),网织红细胞0.09,血清总胆红素umol/L(升高)。根据患儿的临床表现及实验室检查,考虑诊断为新生儿溶血病。

新生儿缺氧缺血性脑病症状常发生在24小时内,可发生惊厥,同时有前囟隆起等水肿症状、体征。

新生儿肝炎起病较缓,常在生后数天至数周内出现黄疸。

新生儿败血症除有黄疸症状外,常伴有肺炎,有出血倾向,休克等表现。

新生儿化脓性脑膜炎临床表现不明显,颅增高表现出现较晚或不明显。

78-男性患者31岁,突发四肢抽搐、强直,口吐白沫,小便失禁,发作约3分钟,事后无回忆(意识丧失),发作间歇期查体无异常。患者的症状、体征,符合癫痫发作的特点,故最可能的诊断为癫痫发作。

晕厥患者无四肢强直、抽搐,小便失禁等表现。

脑血管意外多有肢体运动障碍或感觉障碍等。

癔症患者无大小便失禁的表现。

中暑患者无强直、大小便失禁的表现。

79-氟哌啶醇为常用抗精神病药,属于多巴胺受体阻断剂,阻断多巴胺受体可引起椎体外系反应,表现为急性肌张力障碍。该患者出现双眼上翻,斜颈,面肌肉痉挛,角弓反张,为急性肌张力障碍,即出现椎体外系反应,肌肉注射东茛菪碱0.3mg即可缓解。

80-男孩6岁,头痛、呕吐,双侧视乳头水肿(颅内压增高表现),站立不稳、行走左右摇晃(共济失调表现)2个月,结合患者表现考虑病变部位在小脑。

儿童小脑部病变常见有髓母细胞瘤,故最可能的诊断为小脑髓母细胞瘤。

顶叶病变主要产生皮质性感觉障碍、失用和失认症等。

枕叶损害主要引起视觉障碍。

矢状窦旁脑膜瘤主要症状为头痛,可有癫痫发作。

颞叶病变可出现肢体运动障碍。

81-女性患者40岁,瘢痕子宫妊娠39周(导致子宫破裂的常见原因),突然腹痛加剧,胎心60次/分,2分钟后胎心消失,符合完全性子宫破裂的临床表现,故应首先考虑到子宫破裂的可能。

羊水栓塞最早表现为血压骤然下降、产妇突然出现呛咳、烦躁不安、恶心呕吐等症状。

胎盘早剥常有妊娠高血压疾病或外伤史,子宫呈板状硬,胎位不清。

腹腔感染患者有产程长、多次阴道检查史,腹痛及腹膜炎体征,胎儿位于宫腔内,子宫无缩小。

先兆子宫破裂表现为子宫强直性或痉挛性过强收缩,产妇烦躁不安,出现病理性缩复环,出现排尿困难及血尿。

82-女性患者35岁,称自己是大仙,要为债主摸骨看病,为典型的附体状态。是转换-分离障碍的临床特点,故最可能的诊断为转换-分离障碍。

抑郁症常有“三无”症状,即无望、无助和无用。

躁狂症表现为情感高涨、思维奔逸、活动增多等。

惊恐障碍表现为紧张、害怕、恐惧感,伴有濒死感、失控感等。

精神分裂症主要表现为妄想、幻觉、怪异行为等。

83-28岁初产妇,妊娠39周,规律宫缩10小时,查宫口扩张6cm(宫口扩张正常),LOA(左枕前,正常胎位),先露S=+1,胎心次/分(胎心正常)。胎儿监护NST有反应型,继续观察无需特殊处理。产妇及胎儿各项指标都正常,故下一步处理严密观察产程即可。

预测胎儿储备能力试验—NSTOCT

无应激反应试验(NST)—阳性—胎儿正常

缩宫素试验(OCT)—阳性—胎儿缺氧

84-男孩7岁,水肿4天,伴血尿、尿少2天,尿蛋白(+),尿RBC25/HP,考虑诊断为急性肾小球肾炎。

目前患者颜面、双下肢明显水肿,烦躁不安、气促,双肺底可闻及湿啰音,肝肋下1.5cm,提示有循环充血表现,首选的治疗措施为利尿、纠正水钠潴留,首选利尿剂呋噻米。

应用硝普钠须严密监测测压,防止高血压,不是首选药物。

毛花苷丙、青霉素、地西泮均为利尿的治疗作用。

85-男性患者31岁,突发剧烈头痛伴喷射状呕吐,脑膜刺激征阳性,为蛛网膜下腔出血主要症状,故最可能的诊断为蛛网膜下腔出血。

脑栓塞主要表现为对侧偏瘫,偏身感觉障碍。

脑梗死多见于中老年人,一般无头痛、颅高压等表现。

脑脓肿患者有明显的感染症状,如发热、寒战等。

急性病毒性脑炎儿童多见,可出现全身中毒感染症状,如发热、头痛、畏光、呕吐等。

86-女孩2岁,身材矮小,四肢短小。语言、运动发育落后。平素纳差、便秘。反应淡漠,眼睑水肿,眼距宽,鼻梁低平,舌大而厚,皮肤粗糙,腹膨隆。心脏超声示心包积液。该患儿的临床表现符合甲状腺功能减退症的特点,甲状腺功能检查如T?降低、TSH明显升高即可确诊。立位腹部X线平片对甲状腺功能减退症没有诊断意义。染色体核型分析用于21-三体综合征的诊断。血苯丙氨酸测定是用于苯丙酮尿症的实验室检查,苯丙酮尿症患儿智力发育落后明显,可有癫痫发作,因黑色素合成不足头发由黑变黄,皮肤白皙,尿液有鼠尿臭味。骨龄片用于评定骨龄,生长激素缺乏症患儿常落后于实际年龄2岁及以上儿童。

87-男孩6岁,既往有反复喘息发作4~5次。咳嗽伴喘息1天,查体:呼吸急促,可见轻度三凹征,呼气相延长,双肺满布哮鸣音。该患者的症状、体征符合支气管哮喘的临床特点,考虑诊断为支气管哮喘急性发作。支气管哮喘的急性发作期首选?受体激动剂—沙丁胺醇、特布他林等。口服白三烯调节剂用于哮喘慢性持续期的治疗。口服西替利嗪,为一般的抗过敏治疗,不能快速缓解哮喘症状。静脉注射地塞米松仅用于严重哮喘发作时,症状缓解后停止静脉给药。静脉滴注青霉素为抗生素,对哮喘治疗无效。

88-男性患者65岁,突发头痛、头晕和行走困难10小时,双眼可见眼震,行走步基宽大、不稳,直线行走不能,为明显的小脑受损症状,说明病变在小脑;

因无明确的肢体瘫痪,说明出血进入脑室而非原发性脑室出血。

延髓出血主要表现为突然出现意识障碍。

脑桥出血患者表现为迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物等。

丘脑出血常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍,可有特征性眼征如上视不能、眼球偏斜等。

89-该患者坐骨棘间径8cm,为Ⅲ级为中骨盆绝对性狭窄,此时胎儿先露S=-1,胎头双顶径未达坐骨棘水平,应行剖宫产术结束分娩。因该产妇坐骨棘间径为8cm,故不能经阴道顺利分娩。

90-发热5天以上,伴有下列其中4项者,排除其他疾病即可诊断为川崎病:

①四肢变化:掌跖红斑,手足硬性水肿;恢复期蜕皮;

②多形性红斑;

③眼结合膜充血,非化脓性;

④唇充血皲裂,口腔黏膜充血,草莓舌;⑤颈部淋巴结肿大。该患者的症状、体征均符合上述5项标准,故诊断为川崎病。

手足口病患儿口腔可见疱疹或溃疡,手、足、臀部可见斑丘疹或疱疹。

败血症患儿有原发灶感染,感染中毒症状明显,可有出血点、斑疹、丘疹等。

风湿热患儿有链球菌咽峡炎病史,表现为关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。

猩红热也有草莓舌,但是没有手足硬性水肿仅仅是苍白圈、帕氏线。

91-1岁儿童头围约为46cm,体重约为10kg。该儿童头围44cm,体重7.5kg,说明肯定在1岁以内。8个月儿童会自己坐起来,故该儿童8个月左右。

92-根据该患者的临床表现,出现情感高涨、思维奔逸、活动增多‘三高症状’,并且伴有夸大妄想,首先考虑诊断为躁狂发作。锂盐是治疗躁狂发作的首选药物,临床上常用碳酸锂。

氯氮平属于苯二氮卓类为新型抗精分药物,可作为精分症的首选药物。

曲唑酮、米氮平更加适用于治疗各种抑郁症。布普品多用于抑郁症的治疗。

93-女婴10个月,人工喂养未正规添加辅食,面色蜡黄(贫血表现),动作发育倒退2个月、舌头颤动(VB??缺乏神经系统症状),符合VB??缺乏引起的巨幼红细胞贫血。营养性维生素D缺乏性佝偻病患儿表现为易激惹、烦闹,以及骨骼改变如方颅、佝偻病串珠等。缺铁性贫血患儿表现为皮肤黏膜苍白,肝脾肿大,可有呕吐、腹泻、烦躁等症状。蛋白质-能量营养不良主要表现为活动减少,精神差,体重不增或减轻。脑性瘫痪表现为运动发育落后、肌张力异常、姿势异常、反射异常。

94-小细胞低色素。

95-女孩2岁,发热3天,最高体温39℃,伴流涎、厌食、呕吐。咽部充血,在咽腭弓的黏膜上可见多个2~4mm大小疱疹,有的破溃成小溃疡。该患者临床表现和体征符合疱疹性咽峡炎的特点,故考虑诊断为疱疹性咽峡炎。

咽结合膜热患者咽部可见白色点块分泌物。

疱疹性口腔炎患者疱疹、溃疡多见于颊黏膜、齿龈等部位,不在咽腭部。

化脓性扁桃体炎表现为扁桃体红肿。

流行性感冒局部症状较轻,无咽腭弓溃疡的表现,全身症状较重。

96-男性患者31岁,头痛进行性加重1个月,入院前3天,出现喷射状呕吐3次,抽搐1次。查体双侧视神经乳头水肿,颈软。头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高典型表现。结合该患者的临床表现,最可能的诊断是颅内压增高。

蛛网膜下腔出血患者发病前多有情绪激动、剧烈咳嗽等诱因,突然出现剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白等症状,脑膜刺激征阳性。

脑软化表现为肢体瘫痪,感觉障碍等。

陈旧性脑梗死多见于中老年人,多在安静休息时发病,表现为头痛、眩晕、耳鸣、肢体活动障碍。

脑血管畸形主要表现为抽搐、头痛,破裂出血可导致蛛网膜下腔出血或脑内血肿。

97-女性患者56岁,G4P2(妊娠、分娩为子宫脱垂的常见病因),宫颈及部分宫体已脱出于阴道口外(子宫脱垂Ⅱ度重型)。该患者的诊断为子宫脱垂Ⅱ度重型,且患者年级较大,无生育需求,最适宜的处理方式为经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术。

阴道封闭术适用于年老体弱不能耐受较大手术者。

经腹圆韧带缩短术主要用于年轻患者。

年龄较轻,有生育需求的患者,选用曼氏手术。

曼氏手术(Manchester手术):包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。

98-男孩3岁半,发热2周,头痛、呕吐1周,惊厥1次(颅内压增高表现)。颈抵抗(+),双膝腱反射亢进,巴氏征(+)(脑膜刺激征)。脑脊液检查:WBC?/L(儿童正常值0~15×10?/L),单核0.76(增高),多核0.24,蛋白1.5g/L(增高),糖1.2mmol/L(降低),氯化物92mmol/L(降低)符合结核性脑脊液的特点。结合患者的临床表现、实验室检查,考虑最可能的诊断为结核性脑膜炎。

结核性脑膜炎治疗首选四联抗结核药物,联合使用INH、RFP、PZA及SM。头孢曲松+万古霉素为抗生素,不用于结核的治疗。

99-女婴10天,拒乳4天。周身皮肤明显黄染,脐部少许脓性分泌物。血白细胞?/L,中性粒细胞0.80。提示有感染史。结合患者临床表现、实验室检查,考虑最可能的诊断为新生儿败血症。新生儿脐炎的患儿脐部炎症的表现明显,无黄疸。新生儿肝炎患儿主要表现为黄疸,无脐部感染表现。新生儿化脓性脑膜炎患儿有颅内压增高表现。新生儿颅内出血患者神经系统表现明显异常,神志改变、呼吸改变、颅内压增高、瞳孔改变等。

-女孩3岁,生后发现口唇青紫,活动后加剧,平时喜蹲踞,哭吵时有突发呼吸急促、青紫加重,严重时伴晕厥,杵状指、趾,为经典的法洛四联症的表现。胸骨左缘第2~4肋间闻及3/6级收缩期杂音,为法洛四联症的典型畸形肺动脉狭窄表现。所以结合患者的临床表现与辅助检查,最可能的诊断为法洛四联症。

-法洛四联症其中表现:室间隔缺损,肺动脉狭窄,右心室肥厚,主动脉骑跨。

-阵发性缺氧发作多见于婴儿,发生的诱因为吃奶、哭闹、情绪激动、贫血、感染等。表现为阵发性呼吸困难,严重者可引起突然昏厥、抽搐,甚至死亡。其原因是由于在肺动脉漏斗部狭窄的基础上突然发生该处肌部痉挛,引起一时性肺动脉梗阻,使脑缺氧加重。

-法洛四联症。缺氧发作的治疗,取胸膝位可缓解症状,给予去氧肾上腺素每次0.05mg/kg静脉注射,或普萘洛尔每次0.1mg/kg。必要时也可皮下注射吗啡每次0.1~0.2mg/kg(。纠正酸中毒,给予5%碳酸氢钠1.5~5.0ml/kg静脉注射。口服普萘洛尔效果比静脉注射效果慢,不作为抢救措施。

-女孩1岁,腹泻4天,蛋花汤水样便,每日10余次。伴呕吐、尿少,前囟、眼窝凹陷,皮肤弹性差,四肢稍凉,符合中度脱水表现。血Na?mmol/L(正常~mmol/L)为低渗性脱水。BE:-15mmol/L(正常-3至+3),为代谢性酸中毒。故诊断为中度低渗性脱水代谢性酸中毒。

-轮状病毒肠炎:是婴儿腹泻最常见的病原…病初1~2天常发生呕吐,随后出现腹泻。大便次数及水分多,呈黄色水样或蛋花汤样便带少量黏液,无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。

-小儿腹泻病常导致小儿电解质紊乱,常引发惊厥,故应该检查血电解质。补液过程中如出现惊厥、手足抽搦,可用10%葡萄糖酸钙每次1~2ml/kg,最大≤10ml,用等量5%~10%葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注。在补钙后手足抽搦不见好转反而加重需考虑低镁血症。

-女性患者28岁,婚后4年未孕(多囊卵巢排卵障碍导致不孕),月经周期4~5天/2~3个月,量偏少(月经失调为多囊卵巢的最主要表现)。身高cm,体重75kg(50%以上患者肥胖),面部可见痤疮,阴毛分布呈男性型(高雄激素血症表现)。妇科检查:双侧卵巢稍大(卵巢多囊改变)。基础体温单相(无排卵)。该患者的症状、体征及实验室检查均符合多囊卵巢的表现,故最可能的诊断为多囊卵巢综合征。

生殖器结核的患者有下腹坠痛,发热、盗汗、乏力等结核中毒表现。

卵巢早衰表现为继发性闭经,常伴有围绝经期症状。

子宫内膜异位症的主要症状为下腹痛和痛经,典型症状为继发性痛经、进行性加重。

黄体功能不足表现为月经周期缩短,基础体温双相型。

-该患者的症状、体征及实验室检查均符合多囊卵巢的表现,故最可能的诊断为多囊卵巢综合征。该患者用氯米芬刺激卵巢排卵,诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征,需严密监测。

卵巢过度刺激综合征(OHSS)为体外受孕辅助生育的主要并发症之一,是一种人体对促排卵药物产生的过度反应,以双侧卵巢多个卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性异常、异常体液和蛋白外渗进入人体第三间隙为特征而引起的一系列临床症状的并发症。OHSS主要临床表现为卵巢囊性增大、毛细血管通透性增加、体液积聚于组织间隙,引起腹腔积液、胸腔积液,伴局部或全身水肿。近年来,OHSS的发生呈上升趋势,越来越引起临床医务工作者的重视。本病为自限性疾病,轻者多可自行恢复。重者预后差。

-肾病综合征具备以下4大特点:①大量蛋白尿;②低蛋白血症;③高脂血症;④明显水肿。以上①、②两项为必备条件。男童大量蛋白尿(+++),低蛋白血症(白蛋白20g/L<30g/L),胆固醇8.7mmol/L(正常范围3.1mmol/L~5.2mmol/L),眼睑水肿,双下肢凹陷性水肿,符合以上4个条件,诊断为肾病综合征。因该患儿无血尿及高血压等,所以诊断为单纯型肾病综合征,不考虑肾炎型肾病综合征。急进性肾炎起病急,进行性肾功能减退,多有血尿、高血压、蛋白尿、水肿的表现。急性肾小球肾炎多有前驱感染史,感染后1~3周起病。

-肾病综合征患者易并感染,所以需要防治感染,但是该患者目前没有感染症状,不要给予青霉素抗感染

-感染为肾病综合征最常见并发症,且该患儿有低蛋白血症,抵抗力低,尤以上呼吸道感染最多见,占50%以上,所以患儿在治疗中出现发热最常见的原因为呼吸道感染。

-男性患者56岁,2年来表现为烦渴多食、多饮、多尿,体重下降,为糖尿病的典型表现,故诊断为糖尿病。糖尿病患者最容易并发的精神障碍是抑郁和焦虑状态,患者出现疲倦无力,注意力不集中,失眠、情绪低落,此为典型的精神障碍表现。1周后出现兴奋不安,言语紊乱此为抑郁后继发躁狂即双相障碍,此时可能为病情加重的表现或是并发症的前驱期,此时最有诊断价值的检查是测定血糖。

-糖尿病患者最常见的精神障碍是抑郁和焦虑状态,患者出现疲倦无力,注意力不集中,失眠,情绪低落此为抑郁发作的典型表现。1周后出现兴奋不安,言语紊乱此为抑郁后躁狂发作。所以该患者最可能的诊断为糖尿病所致精神障碍。

-控制血糖。

-女性患者28岁,经产妇,人工流产2次(有刮宫、分娩史,为前置胎盘的高危人群)。妊娠37周,晨起发现阴道流血,无腹痛(前置胎盘典型症状)。耻骨联合上可闻及血管音,提示前置胎盘附着于子宫前壁。根据的患者的症状、体征,最可能诊断为前置胎盘。先兆早产表现为有规则或不规则宫缩,伴有宫颈管的进行性缩短。胎盘早剥表现为阴道流血伴持续性腹痛。子宫破裂的患者有剧烈的下腹部撕裂样剧痛。先兆流产指28周前出现少量阴道流血,随后出现下腹痛或腰背痛。

-超声。

-剖宫产。

-女性患者22岁,半年前极端地限制饮食,体型日渐消瘦但其仍认为偏胖。近1个月暴饮暴食,进食后为避免体重反弹而自行催吐,每周4~5次,并出现失眠,整夜难以入睡,情绪低落。患者的临床表现符合神经性贪食症的诊断标准,故最可能的诊断是神经性贪食症。

非器质性失眠症主要表现为入睡困难、睡眠不深、易醒和早醒,醒后再次入睡困难。

抑郁症伴贪食的主要表现为抑郁发作症状,贪食不是主要表现。

神经性呕吐患者无害怕发胖和减轻体重的想法。

神经性厌食症为持续的拒绝饮食或限制饮食。

神经性贪食是指具有反复发作的不可抗拒的摄食欲望,及多食或暴食行为,进食后又因担心发胖而采用各种方法减轻体重的一种进食障碍…多数患者的贪食症状是神经性厌食症状的延续。

-女性患者22岁,半年前极端地限制饮食,体型日渐消瘦但其仍认为偏胖。近1个月暴饮暴食,进食后为避免体重反弹而自行催吐,每周4~5次,并出现失眠,整夜难以入睡,情绪低落。患者的临床表现符合神经性贪食症的诊断标准,故最可能的诊断是神经性贪食症。电抽搐用于治疗抑郁症有自杀倾向的患者。神经性贪食症治疗,心理治疗可采用认知疗法、行为疗法及生物反馈疗法等,药物治疗可采用各类抗抑郁药物,小剂量抗精神病药物治疗。躯体支持治疗可针对不同并发症进行对症处理。

-女性患者31岁,产后5个月(绒癌可继发于非葡萄胎妊娠),哺乳期阴道不规则流血半月余,胸闷、咳嗽10天(肺转移的典型表现)。妇科检查:宫颈前唇有一个2cm1cm1cm的紫蓝色结节(阴道转移表现),子宫如50天妊娠大小(子宫复旧不全或不均匀增大),质软无压痛。双侧附件区各触及囊性包块,均约6cm5cm5cm大小,表面光滑(卵巢黄素化囊肿)。胸X线片示双肺中下部多发棉絮状阴影(肺转移表现)。根据患者的临床表现首先考虑可能的诊断为妊娠滋养细胞肿瘤,hCG水平是诊断妊娠细胞滋养肿瘤的主要诊断依据。盆腔B超检查为葡萄胎诊断最重要的辅助检查,不是妊娠滋养细胞最重要的辅助检查。

-根据患者的临床表现首先考虑诊断为绒癌。侵蚀性葡萄胎只能继发于葡萄胎妊娠。胎盘残留无转移灶表现。主要表现为呼吸系统的症状。卵巢肿瘤早期无明显症状,晚期表现为腹胀、腹部肿块、腹腔积液等症状。

-绒癌治疗原则为采用化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。

-该患者长期大量饮酒,在停酒后出现看见地板上有各种虫子在爬,大喊大叫称床底下着火了,紧张害怕的表现,不认识爱人,不知道自己在什么地方,为酒精戒断后出现震颤谵妄状态,为常见的戒断反应。

-大量B族维生素、保护性约束、输液营养支持治疗等属于一般的对症支持治疗。患者处于谵妄状态可给予苯二氮?类药物镇静。

-宫颈癌分期:

ⅠA1间质浸润深度≤3mm,宽度≤7mm;

ⅠA2间质浸润深度>3mm且<5mm,宽度≤7mm;

ⅠB临床癌灶局限于子宫颈,或镜下病灶>ⅠA;

ⅠB1临床癌灶≤4cm;

ⅠB2临床癌灶>4cm。该患者浸润深度为7mm超过了ⅠA2期故诊断为ⅠB1。

-ⅠB1期手术方案为广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术适用于ⅠA2期患者。广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术适用于有生育需求的ⅠA2期和肿瘤直径<2cm的ⅠB1期患者。

-宫颈癌术后组织病理学证实右侧外淋巴结转移,为高危因素应该结合放化疗。

-胎儿电子监护可以了解胎心与胎动及宫缩之间的关系,评估胎儿宫内安危情况。尿雌激素/肌酐比值用于评估胎儿胎盘单位功能。胎儿生物物理评分用于监测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。B超复查能观察胎儿大小、胎动及羊水情况等。MRI不作为孕妇的常规检查项目。

-28岁初孕妇,妊娠40周。孕期检查正常,今自觉胎动减少。超声检查:羊水最大暗区2.5cm(≤2cm为羊水过少),指数7.0cm(羊水指数≤8cm提示羊水偏少),羊水偏少,提示胎盘功能减退。患者目前足月产,羊水偏少可能存在胎盘功能减退,应首先预测胎儿的储备能力,即首选检查是催产素激惹实验(OCT),通过诱发宫缩,用胎儿监护仪记录胎心率变化,了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化,测定胎儿的储备能力。

-临产开始后胎心监护示有频繁晚期减速,为胎盘功能不良、胎儿缺氧表现。现患者宫颈管未消,宫口未开,先露-3,提示短时间内不能自然分娩,应立即剖宫产结束妊娠。

-男孩1岁,发热3天(感染表现),呕吐1次(颅内压增高表现),抽搐1次,颈抵抗(+),Babinski征(+)(神经系统异常)。该患儿的表现符合中枢神经系统感染的表现,故诊断为中枢神经系统感染。中毒型细菌性痢疾患者起病急骤,突发高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。脑发育不全主要表现为智力发育异常。热性惊厥无脑膜刺激征、神经系统异常表现。手足搐搦症为维生素D缺乏引起,可无发热,无神经系统异常表现。

-对于脑膜炎最有价值的检查是:腰穿脊液检查。

-对于脑膜炎患者经过抗生素治疗后48~72小时后脑脊液有好转,但体温不退或者体温下降后再升高,或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、呕吐等颅内压增高的症状,首先考虑并发硬膜下积液。

并发脑积水,可见患儿头颅进行加增大,颅缝分离,前囟扩大饱满。并发脑室管膜炎的患儿对抗生素治疗无效,症状无改善,且进行性加重。院内上呼吸道感染患儿有呼吸道症状,如咳嗽、呼吸困难。

-根据颅脑对冲伤的受伤机制(损伤发生在着力部位的对侧),患者左枕部着地导致右额颞叶损伤,受伤后立即昏迷,没有中间清醒期(硬脑膜下血肿多表现为持续昏迷),喷射状呕吐3次(颅内高压表现),右侧瞳孔直径约4mm,左侧2mm,右侧对光反射消失(瞳孔正常直径3~4mm,小脑幕切迹疝患侧瞳孔缩小常为一过性,不易观察到,随病情进展患侧动眼神经麻痹,患侧瞳孔逐渐散大,直接和间接对光反射均消失)考虑为右侧小脑幕切迹疝,左侧肌力3级,右侧肌力5级(病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹)。故诊断为右额急性硬脑膜下血肿伴右小脑幕切迹疝。

-硬膜下血肿的来源是脑表面小血管。

硬膜外血肿主要来源是脑膜中动脉,横窦、板障静脉损伤也可导致硬膜外血肿。

-患者目前有明显的颅内高压表现,应适量输液和给予脱水剂,以缓解病情,争取时间作出确诊并手术治疗。

-男婴6个月,发热4天,热退后出现皮肤潮红,躯干有较密集的红色小丘疹,疹间皮肤正常,咽部轻度充血,颌下、颈部可触及肿大淋巴结。结合患者临床表现,首先考虑诊断为幼儿急疹。麻疹患儿有特异性麻疹黏膜斑(Koplik斑),出疹顺序自头面部—颈—躯干—四肢。川崎病患者表现为掌跖红斑,手足硬性水肿,眼结合膜充血,草莓舌等。水痘患者出疹首发于头、面、躯干,继而扩展到四肢,呈向心性分布,可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。猩红热发热1~2天出疹,出疹时高热,杨梅舌,环口苍白圈。

-该患儿发热伴皮疹2天,咽部充血双扁桃体肿大,杨梅舌,全身红色鸡皮样疹,疹间皮肤潮红,颌下淋巴结肿大,结合该患儿的症状、体征,首先考虑可能的诊断为猩红热。麻疹患儿有特异性麻疹黏膜斑(Koplik斑),出疹顺序自头面部—颈—躯干—四肢。川崎病患者表现为掌跖红斑,手足硬性水肿,眼结合膜充血,草莓舌等。水痘患者出疹首发于头、面、躯干,继而扩展到四肢,呈向心性分布,可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。幼儿急疹患儿表现为热退疹出,1天出齐,次日开始消退。

-动眼神经麻痹:完全损害时表现为上睑下垂,眼球向外下斜视(由于外直肌及上斜肌的作用),不能向上、向内、向下转动,复视,瞳孔散大,光反射及调节反射均消失。

颅内动脉瘤引起眼神经麻痹的临床表现,为上睑下垂进而眼裂变小,瞳孔扩大直接对光反射消失。

-Horner综合征肺上沟瘤是肺尖部肺癌,可压迫颈交感神经,引起病侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧额部与胸壁少汗或无汗,称为Horner综合征。

-重症肌无力眼肌型主要症状,为一侧或双侧眼外肌麻痹,即眼睑下垂导致眼裂变小,但是动眼神经正常所以瞳孔正常,直接对光反射正常。

-女性患者31岁,取环后10天(有宫腔手术操作史),发热3天,宫颈举痛(+),子宫压痛(盆腔炎性疾病常见表现),右侧附件区可触及腊肠型肿物,触痛明显,活动度差(考虑为输卵管炎)。结合患者的症状、体征,最可能的诊断是盆腔炎性疾病。输卵管妊娠患者有停经史。生殖器结核患者有月经失调、下腹坠痛,盗汗、乏力等表现。卵巢上皮性癌生长缓慢,不会有急性发病的表现。子宫内膜异位症主要表现为下腹痛和痛经,不孕,同时有月经异常等表现。

-女性患者31岁,婚后2年未孕(内异症患者不孕率高达40%),既往痛经5年(内异症典型症状为继发性痛经、进行性加重)。妇科检查:子宫后倾后屈位,活动度差,后穹隆有触痛结节(病变累及直肠阴道间隙的表现),子宫左侧可触及直径5cm包块(异位囊肿)。所以结合患者的症状、体征,最可能的诊断为子宫内膜异位症。输卵管妊娠患者有停经史。生殖器结核患者有月经失调、下腹坠痛,盗汗、乏力等表现。盆腔炎性疾病患者大多有宫腔操作手术史,有发热、宫颈举痛等表现。卵巢上皮性癌生长缓慢,无痛经、触痛结节等明显表现。

-足月儿生后2周开始补充维生素DIU/d,早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素DIU/d,3个月后改预防量,均补充至2岁。

-足月儿开始添加米粉的时间是出生后4~6个月龄。

-足月儿开始添加肉末、菜末的时间是出生后7~9个月龄。

-妇科检查:宫颈口可见组织物堵塞,诊断为不全流产。胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口,影响子宫收缩,导致出血,甚至发生休克,应尽快行刮宫术或钳刮术,清除宫腔内残留组织。难免流产子宫较大,出血较多,可用缩宫素,促进子宫收缩。先兆流产的患者可给予镇静剂,保胎治疗。麦角新碱主要用于产后出血、子宫复旧不全等。

-女性患者31岁,停经58天,阴道少量流血、下腹隐痛4天(提示先兆流产)。妇科检查:宫口闭,子宫如孕50天大(与停经天数相近),B超显示有心管搏动(提示胚胎存活)。诊断为先兆流产,首选的处理措施为肌注黄体酮保胎。晚期难免流产子宫较大,出血较多,可用缩宫素,促进子宫收缩。肌肉注射苯巴比妥为镇静剂,不是先兆流产的首选措施。该患者为先兆流产还有继续妊娠的可能性,不能立即行清宫术。麦角新碱主要用于产后出血、子宫复旧不全等。

-金黄色葡萄球菌肺炎起病多急骤,寒战、高热、胸痛,脓性痰,易引起肺脓肿、肺大疱。嗜酸细胞增高的多为支气管哮喘。腺病毒肺炎可出现X线检查示肺部片状阴影呈云雾状或游走性。

-腺病毒肺炎可出现多为稽留热肺部体征出现晚。临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早...发热:可达39°C以上,呈稽留热或弛张热,热程长,可持续2~3周···①肺部X线检查改变较肺部啰音出现早,故强调早期摄片;②大小不等的片状阴影或融合成大病灶,甚至一个大叶”。

浸润性肺结核:X线检查示肺部片状阴影呈云雾状或游走性

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